โรคเชื้อรา Aspergillosis ในนกล่าเหยื่อ (Aspergillosis in raptor) 

โรคเชื้อรา Aspergillosis ในนกล่าเหยื่อ (Aspergillosis in raptor) 

หมอโต้ง : น.สพ. อัครภัทร บุตรสุรินทร์ 

เชื้อราที่ก่อโรคในระบบทางเดินหายใจในนกล่าเหยื่อนั้นมักเป็น ชนิด Aspergillus การเกิดโรคเกิดจากการหายใจเอาสปอร์ของเชื้อราที่มีอยู่ในสิ่งแวดล้อมภายนอก เมื่อนกหายใจและสูดดมเอาสปอร์ ของเชื้อเข้าไป เชื้อราจะทำการฝังตัวและเพิ่มจำนวนในระบบ ทางเดินหายใจของนก โดยตำแหน่งของทางเดินหายใจที่เชื้อรามักก่อโรคคือตำแหน่งที่มีความอบอุ่นและชื้น โดยเฉพาะในส่วนของถุงลม เชื้อราเป็นเชื้อฉวยโอกาสจะก่อโรคได้ง่ายเมื่อภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือภูมิคุ้มกันต่ำ โดยปกติแล้วหากภูมิคุ้มกันของนกยังแข็งแรง เชื้อราจะก่อโรคได้ยาก เนื่องจากความเครียดมีผลโดยตรงต่อการหลั่ง ของฮอร์โมนคอร์ติซอล ซึ่งส่งผลต่อการกดภูมิคุ้มกันของร่างกาย จึง เป็นเหตุให้เชื้อราฉวยโอกาสก่อโรคได้ง่าย ปัจจัยหลักที่ส่งผลต่อความเครียดของนกมักเกิดจาก การย้ายที่อยู่ เปลี่ยนสถานที่ การ นำเข้าหรือส่งออก การฝึกบินที่หนักจนเกินไป สิ่งแวดล้อมที่ เปลี่ยนแปลง การจับบังคับที่ไม่เหมาะสม รวมทั้งการจับบังคับทำ การรักษาที่ไม่เหมาะสม เป็นต้น

เชือราที่ก่อโรคเมื่อเข้าสู่ทางเดินหายใจ จะกระตุ้นมาโครเฟจ (macrophages) เกิดการจับกินและทำลำยเชื้อ (phagocytosis) แต่ กระบวนการจับกินนี้ จะกระตุ้นการทำลายของเนื้อเยื่อร่วมด้วย เช่นกัน เกิดการปล่อยสารอนุมูลอิสระและสารสื่อที่โน้มนำ ให้เกิดการ อักเสบโดยเฉพาะ อินเตอร์ลิวคิน-วัน

(Interleukin-1) จึงเป็นสาเหตุให้ทางเดินหายใจโดยเฉพาะถุงลม เกิดการอักเสบมากยิ่งขึ้น (air sacculitis) นอกจากนี้ เชื้อยังหลั่ง สารพิษชนิดอฟลาท็อกซิน ซึ่งส่งผลให้เกิดเนื้อตายที่เซลล์ตับ (liver necrosis) สารพิษชนิดกลีโอท็อกซิน ซึ่งหลั่งจากเชื้อรา Aspergillus fumigatus จะมีผลไปกดภูมิคุ้มกัน

อาการทางคลินิก
ระยะแรกเริ่มอาจไม่พบอาการทางคลินิกใดๆ อาการของระบบ ทางเดินหายใจเป็นอาการที่พบบ่อยและเด่นชัดที่สุด เช่น หายใจ ลำบาก อ้าปากหายใจ ใช้ช่องท้องในการหายใจมากขึ้น

หางกระดก เสียงเปลี่ยน เสียงแหบหรือไม่ค่อยมีเสียง ไม่ทนต่อการ ออกกำลังกายหรือฝึกบิน เป็นต้น นอกจากนี้ อาจพบอาการอื่นร่วม เช่น อ่อนแรง ปีกตก มูลมีสีเขียวมากขึ้น อย่างไรก็ตาม อาการทาง ระบบทางเดินหายใจมีความใกล้ เคียงกับอาการของโรคอื่น จำเป็นต้องทำการวินิจฉัยแยกให้แม่นยำ เช่น โรคไข้นกแก้ว เชื้อการติดเชื้อทางเดินหายใจจากแบคทีเรีย การสูดดมสิ่งแปลกปลอม การ เกิดโรคจำกเชื้อ Mycobacterium spp. รวมทั้งการเกิดมะเร็งหรือ เนื้องอกในระบบทางเดินหายใจ เป็นต้น

นอกจากนี้ ปัจจัยเสี่ยงที่อาจส่งผลให้เกิดโรคนี้ คือความชื้นในบรรยากาศที่เพิ่มขึ้น และภายในถุงลมของนกมีระดับอุณหภูมิที่ เหมาะสมกับกำรเจริญของเชื้อเป็นอย่างดี นกที่นำมาจาก ต่างประเทศจึงมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคนี้ในประเทศไทย

การวินิจฉัย
จากอาการทางคลินิกนั้นยังไม่ค่อยมีความจำเพาะ การซักประวัติจำกเจ้าของมักจะพบว่า นกที่เป็นโรคมักอาศัยอยู่ในแหล่ง อาศัยที่ไม่ถูกสุขลักษณะ สิ่งแวดล้อมไม่เหมาะสม นอกจากนี้ ปัจจัยอื่นๆที่มีผลต่อการกดภูมิคุ้มกัน อาการอ่อนแรงเรื้อรัง น้ำหนักลด เสียงเปลี่ยน หรือไม่ทนต่อการออกกำลังกาย ล้วนแล้วแต่เป็นสิ่งที่ทำ ให้สัตว์ไวต่อการติดเชื้อ ในการวินิจฉัยนั้นอาจจำเป็นต้องมีการ ทดสอบทางโลหิตวิทยาเซรั่มวิทยา เซลล์วิทยา และรังสีวิทยา เป็นต้น

การตรวจทางโลหิตวิทยา จะพบเม็ดเลือดขาวสูงมาก โดยมักจะ พบเม็ดเลือดชนิดเฮเทอโรฟิลสูงอย่างรุนแรง (heterophilia with a left shift) เม็ดเลือดขาวชนิดโมโนไซต์สูงและลิมโฟไซต์ต่ำ ในสัตว์ที่        ป่วยเรื้อรังจะพบ ภาวะเลือดจางแบบไม่ตอบสนอง อัตราส่วน ระหว่างโปรตีนต่อโกลบูลินสูง ค่ำ AST และ bile acid สูงเมื่อพบว่า มีพยาธิสภาพของตับร่วมด้วย

การตรวจทางซีรั่มวิทยาด้วยวิธี indirect ELISA เป็นวิธีการที่มี ประโยชน์มากในการวินิจฉัย และการเฝ้าระวังการดำเนินไปของโรค รวมไปถึงการตอบสนองต่อการรักษาของโรคนี้ จากการทดลอง พบว่าแอนติบอดี้ จะสามารถตรวจพบได้ใน 1 สัปดาห์หลังติดเชื้อ ซึ่งง่ายกว่าการตรวจพบโรคจากการสังเกตการแสดงอาการทางคลินิก และการรักษาสามารถเริ่มได้ อย่างรวดเร็วและมีประสิทธิภาพ มากกว่า

การตรวจทางรังสีวิทยา มักพบ parabronchial pattern หรือ nodular pattern ถุงลมไม่สมมาตรกัน ขนาดถุงลมใหญ่และขุ่นจาก การเจริญของเชื้อราและมีการอักเสบภายในถุงลม รอยโรคต่างๆ ที่ระบบทางเดินหายใจ มักพบที่บริเวณส่วนหน้าของถุงลมช่องท้อง และปอด อาจพบไตและตับโตได้เมื่ออวัยวะดังกล่าวเกิดปัญหา เมื่อ พบการเปลี่ยนแปลงทำงรังสีวิทยา การพยากรณ์ของโรคจะแย่ เนื่องจากโรคดำเนินไปจนถึงระยะท้ายแล้ว

 
การรักษา
การรักษาค่อนข้างซับซ้อน เนื่องจากยาที่ใช้ไม่สามารถเข้าถึงตัว เชื้อราได้ การรักษาที่ดีที่สุดเมื่อเกิดวิการแบบ granulomatous ให้ ทำการศัลยกรรม โดยทำการเล็มออก แต่การศัลยกรรมค่อนข้าง ยุ่งยากและเสี่ยงต่อการเสียชีวิต อาจพิจารณารักษาเฉพาะที่โดยการ พ่นยาร่วมกับการรักษาทางระบบ

ยาที่ใช้ในการรักษา
1. Itraconazole เป็นยาที่มีความจำเพาะเจาะจงในการต้านเชื้อรา Aspergillus ให้ทางการกิน ขนาดยา 5 mg/kgBW วันละ 2 ครั้ง หรือ 10-15 mg/kgBW วันละครั้ง สามารถให้ได้ ซึ่งขนาดยาทั้งหมดนี้ การพิจารณาให้ขึ้นอยู่กับการตอบสนองของนกต่อยาเนื่องจากการ ให้ ขนาดยาสูงๆอาจส่งผลให้ นกมีอาการซึมและเบื่ออาหาร นอกจากนี้ ยายังมีความเป็นพิษต่อตับและความรุนแรงหลากหลาย ไปตามแต่ละสปีชีส์ของนกแต่ละชนิด การดูดซึมของยาจะมี ประสิทธิภาพเพิ่มขึ้นเมื่อให้พร้อมไขมัน ในรายที่รุนแรง อาจให้ itraconazole ร่วมกับ amphotericin B ทางเส้นเลือดได้ นอกจากนี้ อาจทำการพ่นยา (nebulization) ด้วย clotrimazole 1% ใน น้ำเกลือ 2-3 ml นาน 1.5 ชั่วโมงต่อวัน เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์

2. Amphoteriin B ใช้เป็นยาตัวแรกในการรักษาการติดเชื้อรุนแรง ยานี้ดูดซึมได้ไม่ดีเมื่อให้ผ่านทางการกิน และค่อนข้างระคายเคือง เมื่อฉีดให้ทางกล้ามเนื้อและใต้ผิวหนัง ในรายที่มีอาการทางระบบ ทางเดินหายใจรุนแรงก็สามารถให้ทางเส้นเลือดขนาด 1.5 mg/kgBW วันละ 3 ครั้งเป็นเวลา 3-5 เดือน นอกจากนี้ ยังไม่ค่อยเป็นพิษต่อไตมากเมื่อใช้เป็นเวลานาน amphotericin B สำมำรถ ใช้ได้โดยตรงกับถุงลมและช่องว่างภายในลำตัว ขนาดยาที่ให้ 0.5 mg/ml เมื่อรอยโรคนั้นสามารถตรวจเจอได้ด้วยการใช้กล้องส่อง ตรวจภายใน (endoscopy)

3. Flucytosine ให้กินขนาด 20-60 mg/kgBW วันละ 2 ครั้ง ร่วมกับ การให้ amphotericin B สามารถให้ได้ในระยะเวลานานๆ เป็นเวลา 6เดือนหรือมากกว่านั้น

4. Fluconazole ละลายในน้ำได้ดี และดูดซึมได้อย่างรวดเร็วทาง ระบบทางเดินอาหาร สามารถผ่านเข้าสู่น้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลัง (CSF) เนื้อเยื่อสมอง ของเหลวในลูกนัยน์ตา (ocular fluid) และเสมหะ เพราะฉะนั้นยาตัวนี้จึงเป็น drug of choice เมื่อต้องการ ให้ยาผ่านเข้าสู้ CSF ขนาดที่ให้กิน 15 mg/kgBW วันละ 2 ครั้ง

5. Ketoconazole ให้กินขนาด 20-30 mg/kg วันละ 2 ครั้งเป็นเวลา 2-6 สัปดาห์และสามารถให้ร่วมกับยาต้านเชื้อราชนิดอื่นได้ แต่ยาตัวนี้ไม่สามารถผ่าน CSF และ ocular fluid

6. Polymeric fluoropyrimidine (F10) ใช้ในรูปการพ่นยา (nebulization) รวมทั้งการพ่นที่สิ่งแวดล้อม เพื่อป้องกันเชื้อราจาก สิ่งแวดล้อมภายนอก